quinta-feira, 24 de janeiro de 2013

A Neuropsicologia e o trabalho multiprofissional


A neuropsicologia preocupa-se com a relação entre o funcionamento do cérebro e o comportamento e teve sua origem em estudos da neurologia clínica e da psicologia experimental. A neuropsicologia é reconhecida como uma especialidade da psicologia desde 2004 pelo Conselho Federal de Psicologia (Resolução no. 002/2004) e tem como objetivo atuar no diagnóstico, acompanhamento, tratamento e pesquisa no campo da cognição, das emoções, da personalidade, e do comportamento, observando a relação destes com o funcionamento cerebral (Artigo 3º). Ela se utiliza de diversas ferramentas para a avaliação das funções cognitivas, como a atenção, percepção, linguagem, raciocínio, abstração, memória, aprendizagem, habilidades acadêmicas, processamento da informação, visuo-construção, afeto, funções motoras e executivas, sendo que o uso de testes psicológicos padronizados para a população brasileira é um dos principais meios de avaliação (resolução 012/2007).

O Instituto LIVET possui o trabalho integrado através de serviços altamente especializados, o que possibilita a ampliação técnica do conhecimento a fim de proporcionar o melhor tratamento para o paciente e apoio para a família. A avaliação neuropsicológica possibilita verificar a gravidade do impacto da patologia, as alterações cognitivas, comportamentais e psicossociais nesses pacientes. Um exemplo são as alterações cognitivas e comportamentais pós Traumatismo-Cranioencefálico, na qual apenas um exame neuropsicológico minucioso é capaz de verificar as características individuais das deficiências do paciente, como: avaliar se a função verbal ou visuoespacial está mais prejudicada, se há exacerbação comportamental ou inércia frontal, prejuízos na capacidade de aprendizado e prejuízos mnemônicos. Além da avaliação, propostas de intervenção e apoio, orientação familiar e propostas de reabilitação são os objetivos desse trabalho. 

Ms. Ana Luiza C. Zaninotto
Neuropsicóloga Supervisora do Hospital das Clínicas e Instituto LIVET

terça-feira, 22 de janeiro de 2013




O que faz um Médico Fisiatra?



Fisiatria ou Medicina Física e Reabilitação é um campo da Medicina voltado para a prática clínica na prevenção, diagnóstico clínico-funcional e tratamento conservador (não- cirúrgico) de doenças relacionadas principalmente ao Sistema nervoso e Sistema músculo-esquelético, ou seja, doenças ou condições que afetam o indivíduo na sua mobilidade  e comprometem sua plena capacidade funcional.


Eis abaixo um exemplo prático do que um Fisiatra faz :


Em casos de dor crônica(*) de origem musculoesqueletica e/ou neuropática (originária do Sistema Nervoso), o fisiatra pode: 

(*)definição pela International Association for the Study of Pain (IASP): dor que persiste além do tempo normal de recuperação tecidual,  a priori , não havendo outro critério,  com duração maior que 3 meses.
  •  traçar o diagnóstico clínico definindo o comprometimentto orgânico , ou seja, definir qual estrutura anatômica está lesada e a fisiologia associada a este acometimento
  • traçar o diagnóstico funcional e prognóstico deste acometimento: qual o impacto na vida social, profissional, emocional (etc..) do paciente e daqueles que  o cercam? Que alterações na rotina, no modo de realizar o trabalho, na postura do corpo deverão ser tomadas para que haja o melhor manejo possível desta dor potencialmente incapacitante? Até que ponto o tratamento contribuirá para o retorno às atividades?
  • a partir destes diagnósticos acima traçar um plano de ação global , envolvendo os apectos físicos, emocionais e até sociais, para o manejo do problema, dando grande enfoque na educação e orientação do paciente para que este se conscientize do seu problema de uma forma abrangente
  •  abrir mão de procedimentos minimamente-invasivos como Acupuntura, infiltrações intra-musculares e intra-articulares  que auxiliarão no processo de melhora da dor, maximizando o efeito das terapias físicas ( como Fisioterapia e Terapia Ocupacional ) e manejo do tratamento farmacológico a longo prazo
  • dar suporte a outras especialidades médicas como Neurocirurgia, Neurologia, Ortopedia, Reumatologia, Oncologia no que diz respeito ao seguimento de pacientes que necessitam de Reabilitaçao (seja ela em caráter agudo ou crônico), para o retorno pleno de suas capacidades funcionais
  • trabalhar em conjunto com Equipe Multidisciplinar ( envolvendo profissionais de diversas áreas como Psicologia, Nutrição, Fisioterapia,Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Educação Física,  Enfermagem ) no que tange à execução daquele plano de ação global previamente traçado.



Este exemplo acima, tendo tido como base de explanação o caso de paciente com dor crônica, pode ser transposto para o exemplo de paciente que chamamos de Grande Incapacitado. Exemplo: lesados medulares, amputados, pacientes com lesão encefálica por AVC ou traumatismo crânio-encefálico, etc..), mudando-se apenas o enfoque no processo de Reabilitação conforme demanda do paciente.








 
 





Tamira Terao

Médica Fisiatra
Instituto Livet


domingo, 20 de janeiro de 2013

Fonoaudiologia

A Fonoaudiologia é a área de atuação em diversos aspectos da comunicação.
A reabilitação em pacientes com comprometimentos de comunicação após traumatismo cranioencefálico, AVE (acidente vascular encefálico), cirurgias de coluna e doenças degenerativas têm como principais objetivos proporcionar ao individuo e seus familiares um meio de comunicação eficaz seja ele por meio da fala ou de comunicação suplementar (pranchas com alfabeto, figuras, utilização de recursos tecnológicos-computadores, dentre outros), e ainda a reabilitação para alimentar-se e todos os aspectos linguistico cognitivos que influenciem na linguagem.
É comum que indivíduos com diagnósticos citados acima possam em maior ou menor grau apresentarem dificuldades para se comunicar (Afasias, Disartrias, Apraxias, Distúrbio Linguistoc Cognitivo) e/ou para se alimentar (Disfagia). Para maximizar o potencial de cada indivíduo é importante o trabalho especializado de um fonoaudiólogo.

sexta-feira, 18 de janeiro de 2013

Plasticidade


Como o sistema nervoso se recupera?

Resposta: "Plasticidade".

As doenças neurológicas provocam incapacidades que limitam a qualidade de vida. A recuperação depende de muitas variáveis e ocorre através de um fenômeno chamado plasticidade. 

Plasticidade é a capacidade dos neurônios reorganizarem suas conexões anatômicas e funcionais em resposta aos estímulos externos. Com isso, é possível modificar respostas antigas ou alcançar novas respostas, chamadas comportamentos. Ou seja, a plasticidade cria e renova comportamentos.

O desenvolvimento da plasticidade é amplamente reconhecido e em adultos normais está bem estabelecida com base em funções cotidianas como memória, aprendizado e aquisição de novos comportamentos (Wolpaw JR. Spinal cord plasticity in acquisition and maintenance of motor skills. Acta Physiol (Oxf) 2007;189:155-69.).

Após a ocorrência de lesões, os neurônios podem espontaneamente aumentar sua plasticidade, proporcionando potencial para criação de novas conexões como base para recuperação e adaptação de comportamentos (Wolpaw JR. Spinal cord plasticity in acquisition and maintenance of motor skills. Acta Physiol (Oxf) 2007;189:155-69.). Anatomicamente, a plasticidade espontânea induzida pela lesão inclui a regeneração de brotamentos de neurônios lesados em direção aos intactos, sinaptogênese e remodelamento sináptico. Funcionalmente inclui modificações da excitabilidade e inibição neuronal, velocidade de condução e eficácia sináptica. Modificações estruturais e funcionais espontâneas também ocorrem em oligodendrócitos com extensa dismielinização e indução de comportamento inibitório, assim como em astrócitos que formam cicatrização inibitória (Ramer LM et al. Setting the stage for functional repair of spinal cord injuries: a cast of thousands. Spinal Cord 2005;43:134-61.). 

A despeito da identificação experimental dos fatores celulares e moleculares promotores de regeneração axonial (Ramer LM et al. Setting the stage for functional repair of spinal cord injuries: a cast of thousands. Spinal Cord 2005;43:134-61.), a relação entre regeneração e retorno das funções ainda é desconhecida, possivelmente porque o número de axônios regenerados é pequeno e as distâncias de crescimento são curtas (Bradbury EJ, McMahon SB. Spinal cord repair strategies: why do they work? Nat Rev Neurosci 2006;7:644-53.). Entretanto, a plasticidade e sua modulação pela atividade física aparecem como as principais contribuidoras para a recuperação funcional (Wolpaw JR. Spinal cord plasticity in acquisition and maintenance of motor skills. Acta Physiol (Oxf) 2007;189:155-69., Behrman AL et al. Neuroplasticity after spinal cord injury and training: an emerging paradigm shift in reabilitation and walking recovery. Phys Ther 2006;86:1406-25.).

Os desafios são compreender os mecanismos balizadores da plasticidade dependente da atividade física que podem otimizar os resultados funcionais e reduzir a incidência de complicações secundárias após lesão neurológica.

quinta-feira, 17 de janeiro de 2013

Neurogênese


Afinal, quando morre um neurônio, nascem outros?

Resposta: SIM! Isso é chamado de "Neurogênese".

Neurogênese é definida como uma nova geração de neurônios funcionalmente integrados a partir de uma célula neural progenitora (Emsley JG, Mitchell BD, Kempermann G, Macklis JD. Adult neurogenesis and repair of the adult CNS with neural progenitors, precursors, and stem cells. Prog Neurobiol 2005;75(5):321-41.). A gênese de novos neurônios foi considerada como prevalente nos invertebrados e em vertebrados não-mamíferos como peixes, répteis e pássaros (Gage FH. Mammalian neural stem cells. Science 2000;287(5457):1433-8.). Por outro lado, a neurogênese em encéfalos de mamíferos adultos foi considerada como inexistente (Colucci-D'Amato L, Bonavita V, di Porzio U. The end of the central dogma of neurobiology: stem cells and neurogenesis in adult CNS. Neurol Sci 2006;27(4):266-70.).

A visão que prevaleceu foi a de Ramon y Cajal, de 1913, que postulava: “não são formados novos neurônios após os pássaros” (Ramon y Cajal S. Degeneration and regeneration of the nervous system. (Day RM, translator, from the 1913 Spanish edition), 1913.). Esta visão dogmática permaneceu na neurociência por quase um século (Rakic P. Adult neurogenesis in mammals: an identity crisis. J Neurosci 2002;22(3):614-8.).

O desenvolvimento das técnicas de marcação de células usando timidina radioativa, que se incorpora na replicação do DNA, identificou pela primeira vez a divisão de neurônios em cérebros de ratos adultos (Smart I. The subependymal layer of the mouse brain and its cell production as shown by radioautography after thymidine-H3 injection. J Comp Neurol 1961;116(3):325-47.). Este estudo pioneiro demonstrou pela primeira vez a ocorrência de neurogênese pós-natal no sistema nervoso central de animais adultos.

Mais tarde, estudos semelhantes identificaram a divisão de neurônios em ratos neonatos  (Altman J, Das GD. Autoradiographic and histological studies of postnatal neurogenesis. I. A longitudinal investigation of the kinetics, migration and transformation of cells incorporating tritiated thymidine in neonate rats, with special reference to postnatal neurogenesis in some brain regions. J Comp Neurol 1966;126(3):337-89.), junto dos ventrículos em pássaros cantores (Goldman SA, Nottebohm F. Neuronal production, migration, and differentiation in a vocal control nucleus of the adult female canary brain. Proc Natl Acad Sci U S A 1983;80(8):2390-4.) e também em primatas (Rakic P. Adult neurogenesis in mammals: an identity crisis. J Neurosci 2002;22(3):614-8.).

Na década de 1980, a introdução da ‘bromodeoxiuridina’ (BrdU), um análogo sintético da timidina, permitiu em combinação com imunohistoquímica e fenotipagem identificar novos neurônios no sistema nervoso central (Gratzner HG. Monoclonal antibody to 5-bromo- and 5-iododeoxyuridine: A new reagent for detection of DNA replication. Science 1982;218(4571):474-5.).

Utilizando técnicas semelhantes, em 1998, em Gotemburgo na Suécia, Eriksson et al. (Eriksson PS, Perfilieva E, Björk-Eriksson T, Alborn AM, Nordborg C, Peterson DA, Gage FH. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nat Med 1998;4(11):1313-7.) demonstrou pela primeira vez que novos neurônios [positivo para BrdU e marcador neuronal NeuN] foram gerados a partir da divisão de células progenitoras na zona subgranular (ZSG) do giro denteado no hipocampo de humanos adultos.

A publicação desse artigo quebrou um dogma na neurociência. Pôde-se afirmar: 'Nascem novos neurônios em humanos adultos.'

Este estudo pioneiro assim como outros semelhantes proporcionaram evidências inequívocas de que existe neurogênese pós-natal no sistema nervoso central de humanos adultos (Alvarez-Buylla A, Lim DA. For the long run: maintaining germinal niches in the adult brain. Neuron 2004;41(5):683-6., Sanai N, Tramontin AD, Quiñones-Hinojosa A, Barbaro NM, Gupta N, Kunwar S, Lawton MT, McDermott MW, Parsa AT, Manuel-García Verdugo J, Berger MS, Alvarez-Buylla A. Unique astrocyte ribbon in adult human brain contains neural stem cells but lacks chain migration. Nature 2004;427(6976):740-4., Curtis MA, Kam M, Nannmark U, Anderson MF, Axell MZ, Wikkelso C, Holtås S, van Roon-Mom WM, Björk-Eriksson T, Nordborg C, Frisén J, Dragunow M, Faull RL, Eriksson PS. Human neuroblasts migrate to the olfactory bulb via a lateral ventricular extension. Science 2007;315(5816):1243-9.).

Recentemente, foi proposto que utilizando técnicas de imagem por ressonância magnética encefálica em humanos vivos, a neurogênese pôde ser documentada (Manganas LN, Zhang X, Li Y, Hazel RD, Smith SD, Wagshul ME, Henn F, Benveniste H, Djuric PM, Enikolopov G, Maletic-Savatic M. Magnetic resonance spectroscopy identifies neural progenitor cells in the live human brain. Science 2007;318(5852):980-5.).


Células tronco neurais


Foi demonstrado que um pequeno subtipo de células localizadas na zona subventricular (ZSV) e na zona subgranular (ZSG) do sistema nervoso central (SNC) de adultos são responsáveis pela geração pós-natal de novos neurônios (Gage FH. Mammalian neural stem cells. Science 2000;287(5457):1433-8.). Estas células são conhecidas como células tronco neurais (CTN) e exibem consistente propriedade de células tronco como se auto-renovar, proliferar e se diferenciar em três linhagens como astrócitos, oligodendrócitos [em conjunto formam a glia] e neurônios (Alvarez-Buylla A, Lim DA. For the long run: maintaining germinal niches in the adult brain. Neuron 2004;41(5):683-6.).

Os neurônios são os componentes funcionais do SNC, responsáveis pelo processamento e transmissão da informação enquanto que a glia é primariamente responsável pelo suporte estrutural das primeiras, exercendo propriedade essencial para o funcionamento do SNC (Ming GL, Song H. Adult neurogenesis in the mammalian central nervous system. Annu Rev Neurosci 2005;28:223-50.).

No entanto, a identificação das CTN no SNC é difícil até mesmo nos dias atuais. 

Johansson et al. (Johansson CB, Momma S, Clarke DL, Risling M, Lendahl U, Frisén J. Identification of a neural stem cell in the adult mammalian central nervous system. Cell 1999;96(1):25-34.) proporcionou evidências que consideram as células ependimárias da superfície ventricular como CTN, enquanto Doetsch et al. (Doetsch F, Caillé I, Lim DA, García-Verdugo JM, Alvarez-Buylla A. Subventricular zone astrocytes are neural stem cells in the adult mammalian brain. Cell 1999;97(6):703-16.) identificou positividade da proteína ácida fibrilar glial (GFAP) para astrócitos entre as células da camada ependimária da ZSV como prováveis candidatas a CTN. O ponto de vista prevalente na atualidade é o de que astrócitos positivos para o GFAP são CTN (Ming GL, Song H. Adult neurogenesis in the mammalian central nervous system. Annu Rev Neurosci 2005;28:223-50.).

Recente estudo proporciou evidências que suportam o epêndima como paradigma das CTN (Coskun V, Wu H, Blanchi B, Tsao S, Kim K, Zhao J, Biancotti JC, Hutnick L, Krueger RC Jr, Fan G, de Vellis J, Sun YE. CD133+ neural stem cells in the ependyma of mammalian postnatal forebrain. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105(3):1026-31.), mas a discussão ainda continua.

Há cerca de vinte anos, as CTN foram isoladas pela primeira vez no estriado de ratos (Reynolds BA, Weiss S. Generation of neurons and astrocytes from isolated cells of the adult mammalian central nervous system. Science 1992;255(5052):1707-10.). Posteriormente, CTN similares foram isoladas na parede dos ventrículos (Morshead CM, Reynolds BA, Craig CG, McBurney MW, Staines WA, Morassutti D, Weiss S, van der Kooy D. Neural stem cells in the adult mammalian forebrain: a relatively quiescent subpopulation of subependymal cells. Neuron 1994;13(5):1071-82.) e no hipocampo de adultos humanos (Kukekov VG, Laywell ED, Suslov O, Davies K, Scheffler B, Thomas LB, O'Brien TF, Kusakabe M, Steindler DA. Multipotent stem/progenitor cells with similar properties arise from two neurogenic regions of adult human brain. Exp Neurol 1999;156(2):333-44.).

Quando crescem em um meio de cultura definido, consistindo de figuras mitóticas expressando fator de crescimento epidérmico (EGF) e fator de crescimento fibroblástico básico (bFGF), as CTN exibem auto-renovação e proliferação gerando esferas multicelulares que flutuam livremente, chamadas de neuro-esferas (Gottlieb DI. Large-scale sources of neural stem cells. Annu Rev Neurosci 2002;25:381-407.). A análise das neuro-esfera é atualmente o padrão in vitro para determinar a presença de CTN (Reynolds BA, Weiss S. Generation of neurons and astrocytes from isolated cells of the adult mammalian central nervous system. Science 1992;255(5052):1707-10.).

Um dos fatores utilizados para visibilizar as figuras de mitose ou expor as CTN é o ácido retinóico (Jang YK, Park JJ, Lee MC, Yoon BH, Yang YS, Yang SE, Kim SU. Retinoic acid-mediated induction of neurons and glial cells from human umbilical cord-derived hematopoietic stem cells. J Neurosci Res 2004;75(4):573-84., Kim M, Habiba A, Doherty JM, Mills JC, Mercer RW, Huettner JE. Regulation of mouse embryonic stem cell neural differentiation by retinoic acid. Dev Biol 2009;328(2):456-71.). Ele induz as CTN a se diferenciar em neurônios e glia (Gage FH. Mammalian neural stem cells. Science 2000;287(5457):1433-8.). Esta visibilização tem sido demonstrada in vitro (Moe MC, Varghese M, Danilov AI, Westerlund U, Ramm-Pettersen J, Brundin L, Svensson M, Berg-Johnsen J, Langmoen IA. Multipotent progenitor cells from the adult human brain: neurophysiological differentiation to mature neurons. Brain 2005;128(Pt 9):2189-99.) e in vivo (Olstorn H, Moe MC, Røste GK, Bueters T, Langmoen IA. Transplantation of stem cells from the adult human brain to the adult rat brain. Neurosurgery 2007;60(6):1089-99.).

Outra questão polêmica se refere a discrepância entre a morfologia das células diferenciadas e seu perfil funcional (Ming GL, Song H. Adult neurogenesis in the mammalian central nervous system. Annu Rev Neurosci 2005;28:223-50., Moe MC, Varghese M, Danilov AI, Westerlund U, Ramm-Pettersen J, Brundin L, Svensson M, Berg-Johnsen J, Langmoen IA. Multipotent progenitor cells from the adult human brain: neurophysiological differentiation to mature neurons. Brain 2005;128(Pt 9):2189-99.). De fato, estudos tem demonstrado que a morfologia e a imunohistoquímica não são necessariamente preditivos das propriedades fisiológicas de uma célula (Ming GL, Song H. Adult neurogenesis in the mammalian central nervous system. Annu Rev Neurosci 2005;28:223-50.).

Na medula espinal, inúmeros esforços foram tentados para demonstrar a ocorrência de neurogênese. 

O pesquisador, Jonas Frisén, do Instituto Karolinska, na Suécia demonstrou pela primeira vez, em 1995, a existência de uma população de células progenitoras na região que circunda o canal central da medula espinal. Este estudo experimental realizado em ratos Wistar foi o primeiro a demonstrar proliferação celular na medula espinal (Frisén J, Johansson CB, Török C, Risling M, Lendahl U. Rapid, widespread, and longlasting induction of nestin contributes to the generation of glial scar tissue after CNS injury. J Cell Biol 1995;131(2):453-64.), corroborando a idéia mencionada acima.

Enfim, felizmente nascem novos neurônios!

quarta-feira, 16 de janeiro de 2013

Alimentação saudável no combate a dor e a inflamação


A alimentação equilibrada e saudável é extremamente importante no combate a dor e a inflamação.

Uma pessoa com dor adota imobilismos, ficando sedentária e possivelmente com sobrepeso e intestino preso, portanto uma alimentação de maneira equilibrada propõe um peso ideal, um bom funcionamento do intestino, contribuindo a não intensificar essa dor.
       
É importante uma consulta ao Nutricionista, pois ele irá avaliar e identificar as deficiências e necessidades nutricionais adequadas a cada indivíduo, sem que ele perca o prazer em comer, mas sugerindo a mudança nos hábitos quando necessário.

Aqui vão algumas dicas de alimentação equilibrada:

- Fazer de 5 a 6 refeições ao dia;

- Consumir os grupos de alimentos de acordo com a pirâmide alimentar:

                     Fonte: PHILIPPI, S.T.

- Beber 2 litros de água por dia;

- Evitar frituras, preferindo cozidos, assados ou grelhados;

-Evitar temperos artificiais, preferindo os naturais: alho, cebola, salsinha, alecrim, coentro, orégano, etc.;

- Trocar o consumo de refrigerante por suco de fruta natural;

- Se utilizar açúcar que seja em pequenas quantidades ao dia e dar preferência ao açúcar orgânico;

- Se trocar alguma refeição por lanche, que seja eventual, e que essa substituição tenha pelo menos um alimento construtor (carnes em geral, peixes, feijão, lentilha, grão de bico, soja, ovo, leite, queijo, iogurte), um alimento energético (pães, massas, batata, mandioquinha, cará, inhame, biscoitos, cereais), e um alimento regulador (verduras, frutas e legumes), pois dessa maneira essa refeição estará completa em nutrientes. Ex: Pão integral com requeijão, queijo branco, tomate em rodelas e um copo suco de laranja, ou uma vitamina de leite com banana, morango e aveia;

- Sempre que possível fazer a troca de alimentos refinados por alimentos integrais (macarrão, arroz, biscoitos, farinhas, etc), experimentem, é muito saboroso e é também uma questão de hábito;
         
- Se habituar em consumir mais fibras: legumes com casca e semente, verduras, cereais integrais, frutas etc;

- Uma boa maneira de montar o prato é: coloque na metade do prato vegetais cozidos e salada e na outra metade o carboidrato  e a proteína, como o arroz, feijão e/ou carne;

Evelyn Del Carmen Lorca Rivera
Nutricionista
Instituto Livet

segunda-feira, 14 de janeiro de 2013

Afinal, o que é Reabilitação?

Quando um problema ligado à saúde acontece na vida de uma pessoa, tanto ela quanto seus familiares e amigos próximos ficam perplexos com a situação, que afeta as relações e a vida de todos. Os envolvidos se organizam para buscar opiniões especializadas e tratamentos com muita motivação. É comum ouvir frases como "logo você se recupera", "vai ficar bom", "você vai ver, você ficará como era antes e estará pronto para outra". Afinal, tudo que almejamos ao longo da nossa vida é progresso,  melhorar do ponto que estamos. 

Muitas vezes a vida nos traz surpresas desagradáveis,  nossas ambições  e os planos de vida precisam ser ajustados. Por exemplo, uma lesão na coluna por doença ou um acidente de carro que causou traumatismo craniano  afetam bruscamente a organização da vida, pedindo adaptação.   É nesse momento que pensamos em reabilitação

A reabilitação de prejuízos no cérebro e a coluna (alterações neurológicas) parte do suposto que, profissionais, familiares e a pessoa acometida - juntos -  podem criar esforços para diminuir, contornar ou acabar com as dificuldades que apareceram. A reabilitação é um trabalho conjunto, que visa melhorar, adaptar e resignificar cada área da vida, diminuindo o impacto que o problema de saúde causou. Essa caminhada é compartilhada entre todos e, dependendo do caso, envolve diversos profissionais, tais como médico, psicólogo, neuropsicólogo, assistente social, nutricionista, fisiatra e terapeuta ocupacional. Durante a trajetória, é comum observar que novos interesses podem ser descobertos, valores são revistos e que coisas que não eram tão valorizadas, passam a ser.  Esse é o momento do auge da reabilitação, pois todas escolhas são tomadas e priorizam a qualidade de vida, além de mostrar que somos capazes de nos adaptar,  descobrir novos interesses e vencer as dificuldades.